乳腺内科专家王晓稼：从“治”到“质”，凶险型乳腺癌患者正走向临床治愈

乳腺癌常被称为“粉红杀手”，发病率已位居全球女性恶性肿瘤首位。与之“交锋”几十年，省肿瘤医院院长助理、乳腺内科主任医师王晓稼明显感觉到，我国乳腺癌的发病率正逐年上升，且日益年轻化，40岁以下甚至20—30岁左右的乳腺癌患者已不再罕见。

　　“以前，常有一些忧心忡忡的女性患者到医院问，她得的是不是肿瘤？如果是，就回家去。” 王晓稼说，20多年前，乳腺癌治疗药物选择少、可及性差，患者总是将对疾病的恐惧，对婚姻、生育、职场甚至掉头发的担忧，一股脑儿抛给专家。

　　如果说确诊乳腺癌，已是命运对生活的重击，那么失去乳房，则是压垮心灵的最后一根稻草。得了乳腺癌，还能保乳吗？淋巴结多处转移，还有生机吗？随着医学飞速发展，王晓稼用一个个临床奇迹打破生存“魔咒”。

　　回首几十年来国内乳腺癌诊疗水平发展，如今，这一女性高发癌种的治疗策略已实现“治”到“质”的飞跃，更多凶险型乳腺癌患者正走向治愈之路。

　　大咖名片

王晓稼：浙江省肿瘤医院院长助理、乳腺内科主任医师

　　8年间发病谱、发病率“一降一升”

　　从良性病变到乳腺癌进程可能长达20年

　　根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的全球癌症负担数据显示，2020年女性乳腺癌新增人数已首次超过肺癌，发病率已位居全球恶性肿瘤首位。今年4月，浙江省发布了《2022浙江省肿瘤登记年报》，8年间，乳腺癌发病率增长了39.55%。

　　“这些数据不断提示我们，乳腺癌的防治非常重要。在我国，乳腺癌相较其他恶性肿瘤的发病率稍低，但就单个癌种来说，它的发病率近年来正快速升高。”王晓稼分析，原因与女性的生活、饮食习惯改变等相关。女性承担的社会、家庭任务越来越多，心理压力大，加上熬夜，饮食高脂肪、高蛋白等，都会引发内分泌失调，造成雌激素水平偏高等，导致乳腺癌的发生。另一个不可忽视的原因是女性生育年龄推迟及哺乳时间减少。

　　门诊中，常有人咨询王晓稼：母亲得了乳腺癌，会不会遗传给女儿？“实际上，乳腺癌的遗传因素并不高，大概只占15%左右。但携带BRCA 1和BRCA 2两种遗传基因突变的女性，其中60%到80%最终会发展为乳腺癌，她的子代可能要比母代提前十年发病，因此可以提前进行干预。”王晓稼解释。

　　体检中，有人查出乳腺增生或结节，就急着入院寻求手术。“女性在一生中发生乳腺增生的概率是80%到90%，患纤维瘤的患者也不少，但两者癌变的概率极低。”王晓稼说，乳腺癌的发生并非一蹴而就，从乳腺良性增生到乳腺癌，进程可能长达20年。因此，乳腺癌筛查这件事应该持续终生，做到早发现、早诊断、早治疗。

　　一般来说，女性发现乳腺肿块，通过乳腺B超、钼靶、磁共振等检查就能进行鉴别，如果排除恶性可能，后期定期复查即可。“乳腺B超检查单上常能看到一项BI-RADS分级，通常0—3级为正常，4级存在不同程度的癌变概率，依据癌变概率由低到高分成A、B、C三等。4A级恶性的概率不到10%，4B级恶性的可能有10%—49%，4C级恶性的可能为50%—95%，必要时需要进行活检或手术。5级以上则基本确诊为乳腺癌。”

　　25枚淋巴结转移实现生存逆转

　　乳腺癌根治方式告别“一刀切”

　　乳腺癌与雌激素密切相关，如今妊娠期和哺乳期乳腺癌也越来越多见。

　　“育龄女性本身就容易患上乳腺癌，加上怀孕、哺乳期可能长达一年半到两年，期间身体激素水平大幅改变，可能促使乳腺癌快速生长，建议生育前要做个乳腺检查，对一些良性增生进行判别。”在为妊娠期乳腺癌患者制定科学方案时，王晓稼一般建议怀孕3个月以内的准妈妈终止妊娠，对怀孕3个月以上且胎儿生长发育基本形成的准妈妈，则会选择对胎儿影响最小的治疗方案，帮助患者边治疗边完成生育。

　　乳腺癌分为许多亚型，让医生和患者感到棘手的，是那些“预后很差，早期易复发，复发后很难治愈”的凶险型乳腺癌，比如HER2阳性乳腺癌（人表皮生长因子受体2呈阳性，约占乳腺癌总体的20%—30%，凶险程度高）、三阴性乳腺癌（雌激素受体、孕激素受体、人类表皮生长因子受体2均为阴性，约占15—20%，侵袭性强且预后差，缺乏非常有效的靶向药物）等。

　　王晓稼说，几十年来，医学界已研发出20多种靶向药物，它们可以像“导弹”一样精准锁定并打击癌细胞，帮助HER2阳性乳腺癌患者复发后控制病情，甚至实现临床治愈获得长期生存。此外，医学界也在密切研究三阴性乳腺癌，今年已有新的免疫疗法获批，或许能为患者带去曙光。

　　“从我观察来看，乳腺癌患者的预后是多态的，有时我们预判患者情况很差，最终她可能生活得很好。”王晓稼说，曾有一名女性患者，七八年前确诊三阴性乳腺癌并做了手术，清扫的36枚淋巴结中发现25枚转移，按照模型预测，她的生存期不会超过一年，但她术后通过放化疗、免疫治疗等，至今没有复发。因此即便是凶险型乳腺癌，只要坚持规范治疗，也可能走向临床治愈。

　　随着我国乳腺癌的诊疗步入慢病化管理时代，医生为患者诊疗也从“治病”转向“治人”，根治方式不再“一刀切”。为了帮助患者保乳，获得更高的生存质量，王晓稼前期也带领团队做了研究：“只要切除病灶后有足够的安全边缘，后期加上放疗，患者的局部复发率非常低，与乳腺全切的预后差不多。目前，省内各医院保乳手术已成为常规动作。”

　　在王晓稼接诊的乳腺癌患者中，不少人已存活5年甚至10年以上。曾经HER2阳性乳腺癌患者的生存期还不到普通乳腺癌患者的一半，现在已屡屡刷新纪录，部分晚期患者的十年生存率甚至超过30%，这在其他癌症患者中很少见。

　　“乳腺专科是目前外科领域里细分且普及面更广的病种之一。我们一些地市级医院甚至县级医院都开出了乳腺专科，患者在全省各地基本都能得到规范及同质化的治疗。”作为一名医者，王晓稼也希望通过巡讲、科普将优质医疗资源送到百姓家门口，让更多基层患者看到治愈希望。

　　影像学检查是早诊“利器”

　　45岁以上女性建议每年做一次钼靶

　　日常生活中，不少女性每月定期进行乳腺自检，但仅靠这种方式容易漏诊。

　　“即便是有经验的门诊医生，也很难通过触诊发现早期乳腺癌。当女性发现乳头凹陷、溢液或是乳房皮肤出现橘皮样改变，甚至有肿块凸起和溃疡，已是恶性肿瘤的经典征象，往往分期也不会早。”王晓稼认为，只有借助医学影像学检查定期随访，才能够帮助观察乳腺肿块的演变情况，判断是否有恶性倾向。

　　在我国，乳腺癌的发病高峰在45—55岁之间，30岁以下患者非常少见，约占所有乳腺癌患者的1%，但这个年龄段的女性乳腺增生比例较高。王晓稼建议18岁以上女性就要开始关注乳腺，30岁以上应该有规律地参加体检，一旦在乳腺B超中发现增生或结节，最好间隔3个月到半年复查一次，必要时进行磁共振或钼靶检查。45岁以上女性，建议每年做一次乳腺钼靶。

　　“亚洲女性乳腺相对致密，钼靶或磁共振检查相对更准确，但乳腺B超更方便，我们推荐将它作为最基本的筛查手段。”王晓稼说，许多人查出乳腺结节后担心恶化，主要看三个方面：结节存在的时长、大小、增长速度。

　　一旦查出结节，需要即刻鉴别，如果正常，一般每半年复查一次即可，有家族遗传史的要缩短复查时间；

　　较大的结节过3个月复查，特别是关注BI-RADS分级变化，若依然为良性基本无大碍，必要时切除处理；

　　增长速度快的结节，间隔3个月复查一次，并根据情况进行穿刺或活检进一步诊断。

　　【大咖辟谣】

　　谣言1：乳腺癌只有女性才会得。

　　王晓稼：乳腺癌并非女性“专利”，所有人都会得乳腺癌，99%为女性患者，男性患者比例仅占乳腺癌患者的1%，发病因素都与雌激素相关。女性的雌激素水平高，因此发病率高；男性虽然雌激素水平较低，但当年纪较大时，雄激素分泌减少，雌激素水平就会升高，也会发生乳腺癌。此外一些肝功能不好、雌激素代谢不足的患者，乳腺癌发病率也会增加。需要提醒的是，男性的乳腺组织很少，出现肿块更容易被摸到，但也容易被忽视，男性乳腺癌容易侵犯胸壁，手术根治的效果相对女性差一些，因此男同胞们发现乳腺结节一定要警惕，最好入院做个检查。

　　谣言2：乳腺结节不切除就会变成乳腺癌。

　　王晓稼：乳腺增生期很长，真正变成乳腺癌是非常少见的。但我们因为不知道它什么时候癌变，所以还是要重视，做到定期随访观察，一旦发现异常就要进行处理。

　　谣言3：咖啡、豆浆、激素替代治疗、隆胸等会增加乳腺癌风险。

　　王晓稼：饮食虽与乳腺癌相关，但要具体情况具体分析。豆浆并不会增加乳腺癌的发病风险，反而可以预防。其他食物如果长期大量服用，可能会影响内分泌，一般认为适量服用都没有问题。个体情况不同，乳腺癌并非单一因素导致，如果日常不重视生活习惯，那么各种因素叠加可能会增加乳腺癌的发病率。生活中，我们不能因为担心患上乳腺癌而远离咖啡等，如果喝咖啡让你心情愉悦，我想乳腺癌的发病风险也会下降。

　　谣言4：乳房自检没有异常，肯定不会得乳腺癌。

　　王晓稼：这种说法不正确，因为女性自我检查的准确率并不高，不能帮助预防乳腺癌的发生，但自查自检有时能帮助女性发现某些异常，促使她们及早就医。建议女性定期进行乳腺癌筛查，比如乳腺彩超检查、乳腺钼靶等，只有经过专业医生的检查，才能判定身体是否存在高危风险或是患上乳腺癌。

　　谣言5：得过乳腺癌的女性不能再生育。

　　王晓稼：得过乳腺癌的女性也有生育权利，但有一定风险，因为怀孕会导致体内的激素水平发生巨大变化，影响乳腺组织。对于年轻的乳腺癌患者，在进行综合治疗结束后，或是经过医生评估，认为生育不影响治疗的，基本都可以受孕。但如果患者需要进行化疗、放疗、靶向治疗或内分泌治疗，则暂时不适合受孕。